Эффективность внутривенного (в/в) введения тканевого активатора плазминогена при остром ишемическом инсульте зависит от времени [1, 2]. Однако в последнем систематическом обзоре было показано, что по результатам большинства иссле­дований среднее время от момента поступления пациента в отделение неотложной помощи (ОНП) до начала проведения тромболитической терапии превышает 60 минут [3]. Были предприняты попыт­ки сокращения временной задержки в условиях стационара, в т. ч. путем реорганизации ОНП [4], определения международного нормализованного отношения у постели больного [5] и проведения сортировки больных острым инсультом [6]. Система по оказанию помощи при инсульте и активность бригады специалистов по лечению инсульта, осно­ванные на протоколах лечения, могут ускорить проведение срочной тромболитической терапии [4]. Однако для обеспечения работы системы по оказанию помощи при инсульте необходимы существен­ные затраты, эффективное сотрудничество между персоналом различных отделений и надлежащий контроль с обратной связью с целью постоянного совершенствования системы.

Одним из перспективных подходов к повыше­нию эффективности системы оказания помощи при инсульте является автоматизированная систе­ма назначения лечения (АСНЛ). С помощью АСНЛ врачи в электронном виде составляют план обследо­вания и лечения. По компьютерной сети, связанной с информационной системой клиники, эти указания передаются врачам, медсестрам, лаборантам и дру­гим сотрудникам различных отделений [7]. Таким образом, АСНЛ позволяет врачам четко и быстро назначать план обследования и дает возможность другим сотрудникам немедленно получать необходи­мую информацию. Поскольку использование АСНЛ позволяет более легко и объективно регистрировать временные показатели по отдельным этапам оказа­ния помощи, эта система эффективна в отношении мониторинга эффективности программы и обеспече­ния обратной связи. Эти преимущества АСНЛ могут улучшить подход к проведению интенсивной тера­пии при различных неотложных состояниях.

Мы разработали программу оказания помо­щи при инсульте на основе системы АСНЛ — Brain Salvage Through Emergent Stroke Therapy (BEST) [8]. Экспериментальное исследование, проведенное в одной клинике, показало, что реализация про­граммы BESTпозволяет сократить время от момента поступления пациента в ОНП до начала проведе­ния обследования и тромболитической терапии [8]. Учитывая возросшую общенациональную необходи­мость внедрения четко структурированного и кри­тически важного алгоритма проведения тромболизиса при остром ишемическом инсульте, насто­ящее исследование BEST Generalization (BEST-G) study было запланировано с целью изучения усло­вий успешной повсеместной реализации программы BEST и ее эффективности в отношении уменьшения временных задержек при проведении внутривенной тромболитической терапии в условиях стационара.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы провели многоцентровое проспективное исследование для оценки эффективности системы оказания помощи при инсульте с использованием АСНЛ в отношении сокращения временных задержек от момента поступления пациента в ОНП до проведе­ния различных исследований и в/в тромболизиса.

ПРОГРАММА BEST

Программа BEST является системой информиро­вания бригады врачей-специалистов по оказанию помощи при инсульте с использованием АСНЛ, обеспечивающей информирование, взаимодействие, уведомление, ввод предварительно определенных назначений, предусмотренных протоколами и стан­дартами по оказанию помощи, и отмену действий в режиме on-line. АСНЛ также использовали для оценки эффективности программы, поскольку эта система предусматривает регистрацию временных показателей каждого этапа обследования и лечения.

Последовательность действий в процессе работы при активации и деактивации программы BEST пред­ставлена на рис. 1. Если описать процесс в несколь­ких словах, то пациентов, кандидатов на проведе­ние тромболитической терапии, выявляли на посту первичного обследования по прибытии в ОНП. Для отбора пациентов использовали настораживающие в отношении инсульта симптомы, разработанные Советом по инсульту Американской ассоциации сердца (American Heart Association Stroke Council) для общей популяции [9]. При наличии у пациента, по крайней мере, одного настораживающего симп­тома инсульта врач или медсестра службы первич­ного обследования в ОНП активировали программу BEST, нажав кнопку-флажок в окне плана обследо­вания пациента и выбрав иконку активации. Сразу после активации программы BEST невролог связы­вался с врачом или медсестрой приемного отделения ОНП по сотовому телефону. В некоторых клиниках, участвующих в этом исследовании, при активации программы на сотовые телефоны дежурного невро­лога и персонала отправлялись короткие сообщения. После активации программы имя пациента выделя­лось в общем списке оранжевым цветом. Таким обра­зом, весь медицинский персонал оповещали о нали­чии кандидата на проведение тромболитической терапии. После ввода предварительно определенного плана обследования через АСНЛ персонал мог быст­ро уведомить, предоставить данные или связаться с соответствующими специалистами. Формальные процедуры, которые часто необходимы перед обсле­дованием и лечением, но потенциально могут при­водить к отсрочке процесса лечения, откладыва­ли на период после деактивации программы BEST. При вводе назначений на проведение компьютерной томографии (КТ) и взятие анализов крови автома­тически включался сигнал тревоги в виде звукового сигнала и всплывающего окна на экране компьютера сотрудников, ответственных за выполнение назначе­ний врача. Этот способ оповещения позволял лабо­рантам получить указание на проведение обследова­ний одновременно с введением плана обследования врачом, поэтому лаборанты получали возможность подготовиться к проведению обследования в ожида­нии пациента или образцов крови, а также проводить обследования без задержки. Программу BESTдеак­тивировали в случае начала проведения системного тромболизиса или при наличии противопоказаний к в/в введению тканевого активатора плазминогена. Неврологи отключали программу, выбрав значок деактивации. После деактивации выделение имени пациента оранжевым цветом сменялось на обычный цвет фона, чтобы каждый сотрудник был осведомлен об отсутствии потребности в проведении тромболитической терапии этому пациенту.

Рисунок 1. Последовательность действий в процессе работы программы. ПрограммаBEST немедленно активируется после проведения скрининга пациентов в приемном отделении с помощью автоматизированной системы назначения лечения (АСНЛ). Все сотрудники одновременно получают информацию о потенциальных кандидатах для проведения тромболитической терапии. Заранее установленный план обследования вносится в программу с помощью АСНЛ, требования на проведение обследований немедленно поступают ко всем сотрудникам, ответственным за выполнение назначений. Программа деактивируется после болюсного в/в введения тканевого активатора плазминогена или при наличии противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Примечание. ОНП - отделение неотложной помощи.

Систему АСНЛ также использовали для внедре­ния протокола проведения тромболизиса и програм­мы BEST. Основные элементы протокола включили в список назначений в форме сообщений, а с пол­ным протоколом можно было ознакомиться в любое время с помощью компьютера, нажав на указатель в главном меню.

ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ BEST В КЛИНИКИ, УЧАВСТВУЮЩИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

Для участия в исследовании клиники должны были соответствовать следующим критериям: (1) наличие системы АСНЛ; (2) письменный протокол проведе­ния в/в тромболизиса; (3) возможность получения данных о временных интервалах путем их регист­рации в АСНЛ; (4) наличие заранее утвержденных планов обследования для проведения тромболизиса. Протокол проведения тромболизиса в каждой кли­нике был основан на данных основных испытаний и стандартах по оказанию медицинской помощи [10, 11]. В качестве кандидатов на проведение внутри­венной тромболитической терапии тканевым акти­ватором плазминогена рассматривали пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, поступивших в стационар в течение 3 часов от момента появления симптомов инсульта. В исследовании приняли участие десять университетских клиник и клиник общего профиля. Экспертный совет организации каждой клиники одобрил проведение данного исследования.

Программу BEST, в т. ч. протоколы и руководство по использованию, внедрили и представили исследо­вателям в клиниках, участвующих в исследовании. В каждой клинике разработали и реализовали собст­венную программу и протокол, основанные на про­токоле и руководстве по использованию программы BEST. Персонал отделения медицинской информа­ции и диагностического отделения в каждой клинике объединили в команду для адаптирования АСНЛ к программе BEST, поскольку система АСНЛ в раз­ных клиниках отличалась.

Семинар, посвященный внедрению программы BEST, был проведен в марте 2008 г. Промежуточные совещания проводили в апреле и мае 2008 г. Внедрение программы в каждой клинике завершили в период с июня по сентябрь 2008 г.

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ И АНАЛИЗ ДАННЫХ

Оценивали следующие временные интервалы: от момента поступления в ОНП до активации про­граммы BEST (нажатие на компьютере иконки про­граммы BEST), до начала проведения неврологичес­кого обследования (момента, когда невролог начинал оценивать состояние пациента), до момента получе­ния результатов исследования крови (времени, когда результаты были введены в АСНЛ), до выполнения КТ головного мозга (до начала КТ-сканирования: интервал “door-to-CT”) и начала тромболитической терапии (до болюсного в/в введения рекомбинант­ного тканевого активатора плазминогена: временной интервал “door-to-needle”). Также оценивали время от момента появления симптомов инсульта до пос­тупления в ОНП (временной интервал “onset-to- door”). Временные данные относительно лабора­торных исследований, активации программы BEST и проведения КТ регистрировались в АСНЛ с уста­новленным всемирным временем.

Для оценки эффективности программы BEST временные интервалы от момента поступления в ОНП до различных этапов обследования и прове­дения в/в тромболизиса сравнивали между группами пациентов, которым проводили лечение до и после внедрения программы BEST-G. Группу пациентов до внедрения BEST-G составили больные, которым проводили системный тромболизис в течение года до инициации программы (до дня, когда в систему АСНЛ внедрили программу BEST). После внедре­ния BEST-Gв группу пациентов включили больных, которым поводили лечение в течение первого года после инициации программы. Данные для группы пациентов, которым проводили лечение до внедре­ния программы, собирали ретроспективно вскоре после внедрения и начала работы программы, а для пациентов, проходивших лечение после внедрения BEST-G, данные получили по окончании первого года исследования.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Статистический анализ был выполнен с использо­ванием программного обеспечения Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 15,0; SPSS, Chicago, IL). Категориальные переменные анализировали с помо­щью критерия хи-квадрат, а непрерывные перемен­ные — с помощью t-теста для независимых выборок. Взаимосвязи между временным интервалом “door- to-needle” и другими переменными, связанными с временными интервалами (в т. ч. временным интер­валом “onset-to-door”) проанализировали с помощью теста Пирсона. Множественный линейный регресси­онный анализ использовали для оценки независимых предикторов интервала “door-to-needle”. Значения при р<0,05 считали статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ЧИСЛО ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ПРОВОДИЛИ СИСТЕМНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС

Между группами пациентов не было различий по полу и возрасту. В течение периода исследования в общей сложности 15 713 пациентов были госпита­лизированы в клиники через ОНП по поводу цереб­роваскулярных заболеваний (коды МКБ G45, G46, I63, I64, I60 или I61). Доля пациентов с ишемическим инсультом составила 71,5% (5798 из 8103) всех боль­ных, поступивших в течение года до внедрения про­граммы BEST, и 71,0% (5404 из 7610) — в течение года после реализации программы. Статистически зна­чимых различий в общем числе пациентов с инсуль­том между двумя периодами наблюдений не было (р=0,453). Тем не менее после реализации программы BESTдоля пациентов с ишемическим инсультом, которым проводили системный тромболизис, возрос­ла с 3,4% (199 из 5798) до 5,8% (312 из 5404) (р<0,001).

ИНТЕРВАЛЫ ВРЕМЕНИ ОТ МОМЕНТА ПОСТУПЛЕНИЯ В ОНП ДО ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ИСХОД

Временные интервалы “onset-to-door” после внед­рения программы BESTне различались между груп­пами: 62,0±35,9 минуты — до внедрения программы BEST-Gи 67,3±38,6 минуты — после ее внедрения (р=0,120). Временные интервалы от момента пос­тупления до проведения неврологического обсле­дования также были практически одинаковыми (14,2±16 минут до BEST-Gи 12,2±16,8 минуты после BEST-G, р=0,262). Однако после внедрения програм­мы BESTсократилось время от момента поступления в ОНП до проведения различных этапов обследования и лечения (рис. 2). Время до выполнения КТ сократи­лось с 24,7±18,2 до 17,0±13,9 минуты (р<0,001). Средние интервалы времени до получения результатов клини­ческого анализа крови и определения протромбинового времени или активированного частичного тромбопластинового времени сократились на 5,6 минуты (с 32,2±19,5 до 26,6±19,2 минуты; р<0,001) и 26,8 мину­ты (с 66,5±68,9 до 39,7±25,7 минуты; р<0,001) соот­ветственно. Интервал “door-to-needle” сократился с 71,7±33,6 до 56,6±26,9 минуты (р<0,001). Временной интервал “onset-to-needle” сократился незначитель­но — на 9,8 минуты (с 133,6±39,6 до 123,8±42,2 мину­ты, р=0,009).

Рисунок 2. Временные интервалы от момента поступления паци­ента в отделение неотложной помощи до проведения обследова­ния и тромболитической терапии. Интервалы времени от момен­та поступления в отделение неотложной помощи до получения результатов клинического анализа крови (КАК), определения протромбинового времени (ПВ)/активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и в/в инфузии тканевого активатора плазминогена (door-to-needle) значительно сократи­лись после внедрения программы BEST. *p<0,05.

ФАКТОРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВРЕМЕННЫМИ ИНТЕРВАЛАМИ

Результаты однофакторного и многофакторного анализов продемонстрировали, что факт внедрения программы BEST(β= -14,067; стандартная ошибка [С0Ш]=2,604; р<0,001) и временной интервал “onset- to-door” (β= -0,210; С0Ш=0,034; р<0,001) были значи­мыми факторами, ассоциированными с интервалом “door-to-needle”. Существовала обратная связь между интервалами “onset-to-door” и “door-to-needle”, поз­воляющая предположить, что отсрочка проведения обследования и лечения характерны для пациен­тов, прибывших в ОНП вскоре после появления симптомов инсульта. Эта задержка времени сокра­тилась после внедрения программы BEST(рис. 3). Однако между интервалом “onset-to-door” и време­нем до получения результатов исследования крови (r= -0,050, р=0,258), определения протромбинового времени/активированного частичного тромбопластинового времени (r=0,000, р=0,993) и выполнения КТ (r=0,010, р=0,882) взаимосвязи не выявили.

Рисунок 3. Взаимосвязь между интервалами “onset-to-door" и “door-to-needle" до (А) и после (Б) реализации программы BEST. Линии демонстрируют наличие обратной зависимости между этими показателями. Эта обратная связь улучшилась после реализации про­граммы BEST.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ

Исходная оценка по шкале тяжести инсуль­та Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) не различалась между пациентами двух групп: 13,6±6,6 балла до проведения BEST-Gи 12,7±6,5 балла после внедрения BEST-G (р=0,128). Данные об оценке по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) через 3 месяца были доступны для 191 пациента в группе до внедрения BEST-G (96,0%) и 302 пациентов в группе после реализации про­граммы BEST-G (96,8%). Доля пациентов с благо­приятным исходом (оценка по МШР 0 или 1 балл) не различалась (39,9% - до BEST-G и 45,5% - после BEST-G, р=0,230; рис. 4). Кроме того, не обнару­жили различий в уровне летальности между обеи­ми группами пациентов (15,2% до BEST-G и 14,6% после BEST-G, р=0,870).

ОБСУЖДЕНИЕ

В проведенном исследовании показали, что систе­ма оказания помощи при инсульте на основе АСНЛ (программа BEST) может быть успешно реализова­на в различных клиниках. Внедрение программы BEST привело к сокращению временных интер­валов до выполнения КТ и получения результа­тов исследований крови. Интервал “door-to-needle” сократился на 15 минут (снижение задержки по вре­мени в стационаре на 21%). После реализации про­граммы BEST доля пациентов, которым проводили системный тромболизис, увеличилась на 70,5%, что частично можно объяснить уменьшением задержки в стационаре.

Протоколы оказания помощи при инсульте, использующиеся для сокращения временных задер­жек в стационаре, требуют участия больших чело­веческих ресурсов, включая неврологов, врачей ОНП, радиологов, медицинских сестер, лаборантов для проведения исследований крови и выполнения КТ, а также административный персонал. Хорошо организованный командный подход имеет большое значение для реализации функционально активно­го протокола оказания помощи при инсульте [12]. Кроме того, для эффективного лечения больных инсультом большое значение приобретают следу­ющие факторы: (1) раннее выявление кандидатов для проведения тромболизиса и активация програм­мы лечения инсульта; (2) оперативное оповещение и ответ сотрудников, ответственных за выполнение назначений; (3) быстрые и точные назначения врача; (4) современные протоколы лечения, которые долж­ны быть легко доступны и формализованы для озна­комления участвующих в оказании помощи сотруд­ников; (5) журналы контроля времени для монито­ринга. Таким образом, использование АСНЛ может быть хорошим методом повышения эффективности лечения больных инсультом.

По сравнению с традиционными подходами к лече­нию больных инсультом (с использованием телефон­ной связи) система АСНЛ имеет ряд преимуществ. В программе BEST активация системы оказания помощи при инсульте достаточно проста, поскольку после нажатия иконки на компьютере весь соответст­вующий персонал получает информацию о кан­дидате на проведение тромболитической терапии в момент активации. Таким образом, были обеспе­чены быстрое и множественное оповещение и быст­рый ответ со стороны соответствующих сотрудни­ков, участвующих в проведении тромболитической терапии. Система BEST решает проблему информи­рования и взаимодействия между персоналом раз­личных отделений и позволяет врачам и медсестрам проводить больше времени у постели больного. Использование системы АСНЛ также полезно для поддержания должного качества оказания меди­цинской помощи [13, 14]. Программа BESTможет способствовать обеспечению больных инсультом стандартной помощью путем включения в систему заранее определенного плана назначений, науч­нодоказанных протоколов лечения и руководства по лечению. В программе BEST был обеспечен точ­ный и быстрый ввод плана назначений, а с прото­колами можно было легко ознакомиться в режиме on-line. Для контроля за качеством в компьютерном сервере автоматически происходила регистрация временных показателей. Эти особенности програм­мы, основанной на использовании АСНЛ, могут быть полезны для сокращения задержек при ока­зании помощи в стационаре и повышения качест­ва медицинской помощи наряду с мониторингом, обратной связью, наличием образовательного фак­тора для медперсонала.

В предыдущих исследованиях было показано наличие обратной связи между интервалами “onset- to-door” и “door-to-needle” [16, 17]. Хотя эта связь может быть отчасти обусловлена тем, что в ста­тистический анализ включали пациентов, посту­пивших в стационар в поздние сроки от момента появления симптомов инсульта, а также только тех пациентов, у которых был короткий временной интервал “door-to-needle”. Такая связь также может быть обусловлена действиями врачей. В связи с тем, что установленный срок для в/в введения ткане­вого активатора плазминогена составляет 3 часа от момента появления симптомов инсульта, врачи ограничены во времени при лечении пациентов, пос­тупивших в ОНП позже указанного срока. Однако при поступлении пациентов вскоре после разви­тия симптомов инсульта ограничения во времени при назначении лечения не так значительны. Это исследование также показало, что интервал “onset- to-door” отрицательно коррелирует с временным интервалом “door-to-needle”. Однако обратная связь была ослаблена после внедрения системы, основанной на АСНЛ. Этот факт позволяет пред­положить, что система АСНЛ позволяет предот­вратить отрицательное влияние действий врачей и помогает обеспечить последовательное, непре­рывное оказание неотложной помощи.

В отличие от временного интервала “door-to- needle” интервалы от момента поступления паци­ента в ОНП до выполнения КТ и получения результатов исследований крови не коррелировали с интервалом “onset-to-door”, что позволяет пред­положить наличие поведенческих различий между врачами и лаборантами. Хотя поведение врачей определяется клинической необходимостью [18], поведение лаборантов, вероятно, более зависит от системы и протокола. Поэтому для достиже­ния максимального сокращения времени задерж­ки могут быть необходимы различные стратегии, зависящие от действий персонала [15].

Улучшение качества оказания медицинской помощи, как цель, заключается в улучшении исхо­да заболевания. Обобщенный анализ показал, что эффективность внутривенного тромболизиса в отношении улучшения исхода зависит от вре­мени [2]. В связи с этим сокращение задержки оказания помощи в условиях стационара позволит улучшить исход у пациентов с инсультом. Однако продемонстрированное ускорение начала лечения примерно на 10 минут при реализации нашей про­граммы не оказало влияния на улучшение исходов. Этому факту есть несколько объяснений. Во-первых, сокращение на 10 минут, т. е. сокращение интервала времени на 7,3%, могло быть недостаточным для клинически очевидного улучшения. Во-вторых, при традиционном анализе исходов можно пропустить еле уловимые изменения клинического улучшения, связанного с экономией времени на 7,3%. И послед­нее, в дизайне настоящего исследования не была предусмотрена оценка эффективности программы BEST в отношении улучшения клинических исходов и, возможно, исследование было недостаточно мощ­ным для определения клинической эффективности.

Проведенное исследование имеет несколько огра­ничений. Большинство участвующих центров явля­лись учебными клиниками и были оснащены сете­выми компьютеризованными системами. В связи с этим генерализуемость наших результатов может быть ограничена. Однако поскольку число клиник с автоматизированной системой связи возрастает в геометрической прогрессии [16-18], в ближайшем будущем ожидается более широкое использование системы АСНЛ. В программу BEST не включили систему помощи при инсульте на догоспитальном этапе. Этот факт может объяснить наличие сходных временных интервалов до проведения неврологи­ческого обследования в группах до BEST-G и после BEST-G. Комбинированное использование системы информирования на догоспитальном этапе позволит в дальнейшем улучшить качество оказания помощи в стационаре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном исследовании было продемонстриро­вано, что систему оказания помощи при инсуль­те на основе АСНЛ можно успешно реализовать в условиях различных клиник для сокращения времени до проведения тромболитической тера­пии в стационаре. Тем не менее существуют воз­можности для дальнейшего сокращения интер­вала времени до проведения тромболизиса. Для дальнейшего сокращения временного интервала необходимо провести дополнительные мероприя­тия. Сокращение временных интервалов приведет к увеличению числа пациентов, которым прово­дят системный тромболизис. Использование АСНЛ настоятельно рекомендовано в качестве способа улучшения безопасности и качества оказания меди­цинской помощи путем снижения количества вра­чебных ошибок, поддержки клинических решений и снижения затрат [7, 19-23]. Полученные результа­ты подтвердили, что АСНЛ можно дополнительно использовать в качестве способа эффективного вза­имодействия. Использование АСНЛ целесообразно и при других неотложных состояниях, требующих быстрого информирования и организованного ком­плексного подхода к лечению.