EnglishСмертность от инсульта снизилась, что в значительной степени обусловлено улучшениями в сфере профилактики инсульта. Появилось несколько новых методов лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. Снижение риска развития рака может быть дополнительным преимуществом применения аспирина. Агрессивное снижение артериального давления для вторичной профилактики инсульта может быть опасным. Изменения в организации медицинской помощи позволяют более эффективно использовать научно-обоснованные методы лечения. Ожидается дальнейшее снижение риска развития инсульта и смертности. В декабре 2010 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний опубликовали данные за 2008 г., свидетельствующие о том, что в Соединенных Штатах инсульт опустился с третьего на четвертое место среди основных причин смерти и это, в частности, отражает устойчивое снижение смертности, ассоциированной с инсультом [1]. В Западной Европе отметили аналогичные изменения [2]. Возможно, наибольший вклад в снижение смертности внесла эффективная профилактика [3]. Снижение частоты развития инсульта на фоне проведения медикаментозной терапии демонстрирует, что процедуры реваскуляризации для большинства лиц с бессимптомным стенозом сонной артерии могут быть ненужными [4] и обусловливают появление отрицательных результатов испытаний ангиопластики/ стентирования при стеноокклюзионных поражениях внутричерепных артерий [5] и экстракраниально-интракраниального стентирования при окклюзии сонной артерии [6]. Новые научные работы поддерживают современные и устоявшиеся методы лечения, а улучшенные стратегии оказания медицинской помощи обещают привнести успех в современную профилактику инсульта.
Исследований, посвященных изучению адекватного лечения фибрилляции предсердий (ФП) недостаточно. Это может быть частично связано с предполагаемым риском развития кровотечений, ассоциированных с приемом антагонистов витамина К, необходимостью мониторинга и учета взаимодействия лекарственных препаратов и продуктов питания. Несколько схем стратификации позволяют выявить пациентов с ФП, с достаточно низким риском развития нежелательных реакций при применении антикоагулянтов, но результаты исследований при этом могут сильно отличаться. Обычно используется шкала СHADS2, но у значительного числа больных выявляют наличие “промежуточного” уровня риска. Это послужило причиной модернизации существующей шкалы, и в результате появилась шкала CHA2DS2-Vasc, согласно которой значительно меньше пациентов относятся к группе “промежуточного риска” (15,1% по сравнению с 34,9%) [7].
Проводятся клинические испытания альтернативных методов лечения пациентов с ФП. В испытании RE-LY сравнивали дабигатран, прямой ингибитор тромбина, с варфарином [8]. В группе пациентов, принимающих дабигатран в дозе 150 мг дважды в день, отметили снижение частоты развития инсульта (в т.ч. геморрагического), но сходную частоту развития кровоизлияний (чистое преимущество по показателю относительного риска составило 0,912, 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,82 до 1,00; р=0,04). Несмотря на отсутствие зависимости от характера питания, ингибиторы гликопротеина р увеличивали концентрацию дабигатрана. Кроме диализа, необратимо прекратить его действие невозможно. Несмотря на удлинение АЧТВ, в настоящее время не существует быстрого метода оценки активности дабигатрана. В испытании AVERROES сравнивали эффективность и безопасность апиксабама, ингибитора фактора Ха с аспирином у пациентов с ФП и 1 дополнительным фактором риска, которым противопоказан прием варфарина [9]. Апиксабам снижает риск развития ишемического инсульта/системной эмболии (отношение шансов [ОШ]=0,45; 95% ДИ от 0,32 до 0,62), реже развивается геморрагический инсульт, но с одинаковой частотой развиваются тяжелые внутричерепные кровоизлияния. Как и у дабигатрана, в настоящее время нет быстрых методов оценки активности этого лекарственного препарата и не существует антидота. В испытании ARISOTLE сравнивали апиксабам с варфариноу пациентов с ФП и 1 дополнительным фактором риска [10]. Частота развития инсульта или системной эмболии снизилась на 21% (ОШ=0,79; 95% ДИ от 0,66 до 0,95; р<0,001 для отсутствия превосходства; р<0,01 для превосходства). Частота развития геморрагического и тотального инсульта была ниже, хотя влияния на частоту развития ишемического или неуточненного патогенетического варианта инсульта не обнаружили. Снизилась частота развития тяжелых внутричерепных кровоизлияний (чистая выгода 3,2% по сравнению с 4,1%; р<0,001).
В испытании ROCKET сравнивали ривароксабам, другой ингибитор фактора Ха, с варфарином у больных с ФП [11]. Ривароксабам не уступал варфарину в отношении снижения частоты развития инсульта или системной эмболии (ОШ=0,88; 95% ДИ от 0,74 до 1,03; р<0,001), но значимого превосходства также не было замечено (р=0,12). Несмотря на одинаковую частоту развития тяжелых кровоизлияний, частота развития фатальных внутричерепных кровоизлияний и геморрагического инсульта при приеме ривароксабама была ниже.
Аспирин остается стандартным препаратом профилактики развития сосудистой патологии у пациентов без ФП. В испытании PERFORM сравнивали селективный антагонист тромбоксан-простагландиновых рецепторов терутробан с аспирином у пациентов с недавно перенесенными транзиторными ишемическими атаками или ишемическим инсультом [12]. Это испытание было остановлено из-за нецелесообразности, первичная конечная точка отмечалась у 11% пациентов, получавших и терутробан, и аспирин (ОШ=1,02, 95% ДИ от 0,94 до 1,12); различий в частоте развития тяжелых кровоизлияний не зарегистрировали. В дополнение к известному факту, что применение аспирина приводит к снижению частоты развития колоректального рака [13], дополнительные исследования демонстрируют, что на фоне применения аспирина происходит снижение уровня заболеваемости и смертности от других видов рака [14, 15]. Влияние аспирина на риск развития рака является дополнительным показанием для его использования в первичной профилактике. Необходимо проведение исследования, определяющего соотношение влияния этого дополнительного эффекта на общий риск применения аспирина по сравнению с пользой от его приема. Снижение артериального давления остается наиболее важным медикаментозным терапевтическим звеном первичной профилактики инсульта, однако спорным остается вопрос о целевом уровне артериального давления, при котором дальнейшее лечение неэффективно или опасно [16]. Анализ результатов испытания PRoFESS свидетельствует о повышении риска развития инсульта при уровне артериального давления ниже 120 мм рт. ст. при вторичной профилактике инсульта [17]. Доказательств, свидетельствующих об опасности достижения низких целевых цифр артериального давления при первичной профилактике инсульта нет, хотя существуют данные рандомизированных испытаний, в которых изучали исходы у пожилых пациентов без сопутствующих заболеваний с уровнем систолического артериального давления ниже 160 мм рт. ст. Для оптимизации профилактики инсульта необходимо эффективное внедрение профилактических программ. Программы по улучшению качества профилактических мероприятий приведут к повышению частоты использования научно-обоснованных методов лечения [18]. Несмотря на то что приблизительно треть пациентов с инсультом прекращают принимать ≥1 лекарственного препарата для вторичной профилактики инсульта в течение 1 года после выписки из стационара, большинство больных все-таки соблюдают рекомендации врачей [19]. Подобно тому как оказание медицинской помощи в специализированных стационарных условиях ассоциировано с улучшением исходов у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультами [20, 21], также может быть эффективна и специализированная амбулаторная помощь [22]. Дальнейшие достижения в области профилактики инсульта должны привести к еще большему снижению заболеваемости и смертности от инсульта.
