Инсульт остается огромным бременем для общественного здоровья, в год от инсульта страдают приблизительно 795 тыс. человек. Инсульт является ведущей причиной инвалидизации и третьей по значимости причиной смерти в развитых странах. Прямые и косвенные затраты на лечение инсульта в Соединенных Штатах в 2009 г. составили $68,9 млрд., 70% затрат в первый год после острого инсульта расходуются на оказание помощи в условиях стационара [1].

После инсульта часто развиваются медицинские осложнения, которые влияют на увеличение продолжительности пребывания пациента в стационаре, ухудшают исход инсульта, а также приводят к увеличению расходов на оказание медицинской помощи [2]. Среди наиболее распространенных медицинских осложнений особое место занимают инфекции, включая воспаление легких и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) [3]. ИМП достаточно часто развиваются после инсульта и сопровождаются неблагоприятными исходами, повышением риска ухудшения неврологического статуса во время госпитализации [4], повышением риска летального исхода или инвалидизации через 3 месяца, а также увеличением продолжительности пребывания в стационаре [5, 6]. Инфекции мочевыводящих путей являются распространенной причиной смерти в общей популяции пациентов, но среди пациентов с инсультом риск их развития выше, чем при других заболеваниях, и они могут приводить к более тяжелым последствиям. Применение катетера Фолея является хорошо известным фактором риска развития ИМП, связанным с медицинским вмешательством, а их нерациональное использование может быть более распространенным среди пациентов с инсультом, что еще более увеличивает риск развития у них ИМП. В большинстве исследований ИМП принимали участие представители общей популяции пациентов, поэтому связь заболеваемости ИМП с использованием катетеров Фолея после перенесенного инсульта не ясна. Решение этого вопроса и последующие быстрые изменения в тактике оказания унифицированной стационарной медицинской помощи при инсульте могут повлиять на улучшение исходов и существенно снизить расходы на лечение.

Здравоохранение и катетер-ассоциированные ИМП

Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и составляют почти треть от всех инфекционных осложнений госпитального этапа лечения [7]. Большинство ИМП у госпитализированных пациентов развиваются в связи с использованием катетеров. Каждый год в клиниках и домах престарелых в США регистрируют более 1 млн. случаев ИМП [8]. Катетер-ассоциированные ИПМ (КАИМП) также являются ведущей причиной развития вторичной нозокомиальной бактериемии [9]. Стоимость лечения 1 случая КАИМП составляет от $775 до $1500, и она повышается при развитии вторичной бактериемии [9, 10]. К этому обстоятельству привлечено внимание руководства клиник и врачей, поскольку внутрибольничные ИМП в настоящее время являются одним из 8 заболеваний, которые Centers for Medicare and Medicaid Services считают “предотвратимыми состояниями”, при их развитии расходы на стационарное лечение не компенсируются [11]; частные страховые компании последовали этому примеру. В общей популяции пациентов риск развития ИМП составляет от 3 до 10% в сутки при установленном катетере Фолея, достигая 100% через 30 дней [9, 12]. Развитие КАИМП может быть обусловлено экзогенными (руки медперсонала или оборудование) или эндогенными причинами (образование колоний бактерий в отверстии мочеиспускательного канала, в прямой кишке или влагалище). Патогенные микроорганизмы поступают в мочевыводящие пути по одному из двух путей: экстралюминально (путем миграции вдоль наружной части катетера) или интралюминально (путем миграции вдоль внутреннего просвета катетера), что обычно обусловлено микробной контаминацией мочеприемника или дренажной трубки. Интралюминальное инфицирование было предотвращено с появлением стерильных закрытых дренажных систем, которые, однако, могут иметь механические дефекты.

Уже в первый день после первичной катетеризации на наружной и внутренней поверхностях катетера формируется биопленка, повышающая способность микроорганизмов к адгезии на поверхности и приводящая к увеличению колонизации, которая может иметь большое значение в патогенезе многих КАИМП [9]. Бактерии, фиксированные на биопленке, трудно элиминировать без удаления катетера, а уровень бактериурии из внутрипросветной пробы, изначально составляющий менее 1 КОЕ/мл, почти непрерывно увеличивается до 105 КОЕ/мл и более в течение 24–48 часов, четко предсказывая развитие КАИМП [9, 12, 13]. Своевременное предотвращение колонизации с помощью антибактериальных препаратов достоверно снижает риск развития КАИМП, относительный риск развития КАИМП снижается более чем на 75% [14]. Тем не менее профилактическое применение антибиотиков также приводит к формированию устойчивых микроорганизмов [9]. На короткий срок катетеры устанавливают госпитализированным пациентам в 15–25% случаев, часто необоснованно, и развитие 17–69% КАИМП можно предотвратить [12, 15]. В прежних стандартах по оказанию медицинской помощи для предотвращения КАИМП рекомендовали проводить катетеризацию только в случае необходимости без указания каких-либо конкретных ситуаций в отношении использования катетера [16]. Отсутствие стандартов затрудняет определение частоты необоснованного их использования, однако в некоторых исследованиях продемонстрировали частоту нецелесообразной установки постоянного катетера у 34–50% госпитализированных пациентов [12, 17]. Причинами нецелесообразной катетеризации являются: мониторинг диуреза без острой необходимости, недержание мочи и удобство ухода за пациентом [18].

Недавно Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) опубликовали новые стандарты по оказанию медицинской помощи, которые дополнительно уточняют соответствующие показания для установки катетера Фолея, к ним в т. ч. относятся: острая задержка мочи или обструкция мочевыводящих путей, необходимость точной оценки диуреза у пациентов в критическом состоянии и у пациентов, которым необходима длительная иммобилизация. Кроме того, в стандартах четко указано, что установка уретральных катетеров не должна использоваться в качестве метода облегчения ухода за пациентами с недержанием мочи [12].

Увеличение риска развития ИМП и последствия ИМП после инсульта

У пациентов с инсультом особенно высок риск развития ИМП во время пребывания в стационаре независимо от того, проводилась катетеризация или нет, и более чем в два раза повышен риск по сравнению с общей популяцией пациентов и популяцией хирургических больных [19]. Мы обсуждаем несколько возможных объяснений этого увеличения риска, в т. ч. иммуносупрессию, дисфункцию мочевого пузыря и повышение вероятности катетеризации мочевого пузыря.

Инсульт-индуцированная иммуносупрессия

Основные научные и клинические исследования продемонстрировали наличие сложной двусторонней связи между центральной нервной и иммунной системами. Повреждение головного мозга может вызывать локальную и системную воспалительную реакцию, о чем свидетельствует повышение содержания цитокинов в головном мозге и плазме крови сразу после инсульта [20]. Однако вторая фаза иммунного ответа, вероятно, связана с системной иммуносупрессией, развивающейся отсрочено, что возможно связано с апоптозом клеток селезенки и гибелью или перераспределением иммунных клеток [20]. У мышей с окклюзией средней мозговой артерии повышается содержания цитокинов и хемокинов в пораженном полушарии головного мозга через 6 и 22 часа после окклюзии и нормализация их уровня через 96 часов [20]. Результаты исследования инсульта на моделях у мышей свидетельствуют о повышенной дезактивации моноцитов, лимфопении и сдвиге соотношения Т-хелперов типов 1 (Th1) и 2 (Th2), ассоциированных с развитием спонтанной бактериемии и пневмонии [21]. В одном исследовании с участием людей продемонстрировали снижение содержания системных Т-клеток в течение 3 дней после инсульта с тенденцией к гораздо большему их снижению у пациентов с развившейся инфекцией. Кроме того, у пациентов с инсультом произошло угнетение функции Т-клеток, определяемое по снижению уровня γ-интерферонов [22].

Хотя основной механизм, инициирующий иммуносупрессию после перенесенного инсульта, не ясен, согласно одной теории, в лимфоидных органах присутствует симпатическая сигнальная система. Активация клеток голубоватого пятна в головном мозге приводит к высвобождению норадреналина; в результате этого, как известно, происходят иммунологические изменения, в т. ч. сдвиг Th2 [23]. В поддержку этой теории в исследованиях на моделях у мышей обнаружили, что лечение пропранололом предотвращает развитие инфекций, предполагая наличие катехоламин-опосредованной иммуносупрессии [21]. В одном из исследований у пациентов с инфекционными осложнениями по сравнению с пациентами без таковых в 1-й и 2-й дни после инсульта уровень норадреналина в моче был выше, что указывает на наличие связи между повышением активности симпатической нервной системы и увеличением риска развития инфекционных осложнений [22].

Дисфункция мочевого пузыря

Недержание и задержка мочи после инсульта развиваются часто, приблизительно у 29–58% пациентов [24]. Исследования уродинамики демонстрируют высокую частоту развития гиперрефлексии мочевого пузыря после инсульта [25]. Кроме того, афазия, когнитивные нарушения и тяжелые функциональные нарушения независимо связаны с дисфункцией мочевого пузыря. Повышение частоты развития дисфункции мочевого пузыря [24] обнаружили у пациентов с обширными инфарктами мозга и при локализации очага инфаркта в коре головного мозга, хотя не обнаружили никакой корреляционной связи со стороной поражения [24]. В одном из исследований уродинамики было показано, что у пациентов с геморрагическим инсультом частота развития расстройств накопления мочи (приводящих к недержанию мочи) была выше, тогда как у пациентов с ишемическим инсультом чаще развивались нарушения опорожнения мочевого пузыря (приводящие к задержке мочи), но при ишемическом инсульте оба этих расстройства были достаточно распространены и по отдельности, и в сочетании [25].

Повышение вероятности установки катетера Фолея

Лишь в немногих исследованиях сообщали об использовании катетеров Фолея у пациентов с острым инсультом, поэтому частота их использования остается неизвестной. Тем не менее некоторые особенности пациентов с инсультом теоретически повышают вероятность установки катетера именно им, а не другим пациентам в стационаре. Расстройства речи или изменение психического статуса влияют на способность пациентов с инсультом к мочеиспусканию, что может оправдать проведение катетеризации. Кроме того, высокая частота развития дисфункции мочевого пузыря при инсульте увеличивает вероятность выполнения катетеризации. Ограниченная подвижность на фоне гемипареза затрудняет посещение туалета или использование специальных устройств для ухода, а иногда даже использование мочеприемника или подкладного судна, что повещает вероятность катетеризации для удобства ухода за пациентом.

Последствие ИМП у пациентов с инсультом

ИМП являются одним из наиболее частых осложнений инсульта, частота их развития в течение первой недели или месяца составляет от 1 до 24% [2, 3, 5, 6]. Факторами, связанными с повышением риска развития ИМП после инсульта, являются: женский пол, пожилой возраст, функциональная зависимость до развития инсульта, высокая исходная оценка тяжести инсульта по Шкале инсульта Национальных институтов здравоохранения, нарушение когнитивных функций и наличие мочевого катетера [5, 6]. Развитие ИМП в период госпитализации по поводу инсульта может иметь более серьезные последствия, чем при других заболеваниях. Для пациентов с ишемическим инсультом характерны обычные последствия развития ИМП во время госпитализации, включая увеличение продолжительности пребывания в стационаре, увеличение расходов на медицинское обслуживание, влияние внутривенных антибиотиков и риск развития бактериемии. Помимо этого существуют доказательства, что при развитии инфекций после инсульта ухудшается неврологический исход, в т. ч. почти в 5 раз увеличивается риск ухудшения неврологического статуса во время госпитализации [4], в 3 раза повышается риск неблагоприятного исхода по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) и в 4,5 раза увеличивается риск развития летального исхода или инвалидизации через 3 месяца после инсульта [5, 6]. Кроме того, результаты популяционного исследования показали, что продолжительность пребывания в стационаре у пациентов с ишемическим инсультом, осложненным развитием ИМП, была на 41% больше [26].

Хотя тяжесть инсульта сама по себе обусловливает повышение риска развития ИМП и может объяснить некоторую связь между ИМП и неблагоприятными исходами, вероятно, существует причинно-следственное влияние ИМП на восстановление после инсульта, которое может быть многофакторным. Общеизвестно, что наличие лихорадки у пациентов с повреждением головного мозга любой этиологии, в т. ч. при инсульте, коррелирует с неблагоприятными исходами по многим показателям, включая повышение уровня летальности, неблагоприятные исходы по МШР и индексу Бартел и длительное пребывание в стационаре [27]. ИМП и использование катетера после инсульта могут также привести к увеличению срока иммобилизации пациентов, поскольку внутривенные инфузии антибиотиков и установленные катетеры затрудняют начало интенсивной кинезитерапии. Ранняя и интенсивная мобилизация является наиболее важным фактором выписки пациентов с инсультом домой, как функциональные возможности при выписке из отделений реабилитации после острого инсульта [28]. Инфекция также является фактором риска развития делирия, при наличии которого ухудшаются функциональные исходы, повышается летальность и увеличивается срок пребывания пациентов с инсультом в стационаре [29].

Методы снижения частоты развития ИМП после инсульта

Некоторые вмешательства потенциально могут привести к снижению частоты развития ИМП после инсульта. Необходимо проведение дополнительных исследований для определения наиболее эффективных стратегий для минимизации этого серьезного осложнения.

Результаты исследований, в которых оценивали эффективность профилактического применения антибиотиков пациентам с инсультом, были неоднозначными. Испытание по использованию с профилактической целью левофлоксацина после умеренного и тяжелого ишемического инсульта было досрочно прекращено из-за бесперспективности в связи с аналогичной частотой развития инфекционных осложнений в обеих группах [30]. В другом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с острым ишемическим инсультом, изучали эффективность применения с профилактической целью мезлоциллина/сульбактама, считая наличие лихорадки первичной конечной точкой. В этом исследовании в группе пациентов, получавших профилактическое лечение антибиотиками, зарегистрировали значительно меньшее число инфекционных осложнений и меньшую частоту развития и степень тяжести лихорадки [31]. В третьем рандомизированном исследовании оценивали эффективность профилактического применения моксифлоксацина у пациентов, поступивших с тяжелым ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. По результатам анализа, в соответствии с протоколом, обнаружили значительно меньшую частоту развития инфекционных осложнений (пневмонии или ИМП) у пациентов, получавших моксифлоксацин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо; это различие не достигло значимости по результатам анализа данных [32]. Эффективность использования антибиотиков с профилактической целью у пациентов с инсультом остается неизвестной, и вопросы, касающиеся риска появления резистентных штаммов микроорганизмов, определения лучшего режима антибактериальной терапии и определения группы пациентов, которым профилактика инфекционных осложнений принесет пользу, остаются открытыми. Поскольку катетеры Фолея имеют устоявшуюся ассоциацию с развитием ИМП в общей популяции пациентов, снижение частоты их использования или снижение риска обусловленных установкой катетера инфекционных осложнений, вероятно, приведет к снижению заболеваемости ИМП после инсульта. Катетеры с антисептическим покрытием изучали в надежде на снижение адгезии бактерий к его поверхности. Использование катетеров, покрытых оксидом серебра, не привело к снижению заболеваемости ИМП. Применение катетеров, содержащих сплавы серебра считается наиболее перспективным, поскольку, по некоторым данным, при их краткосрочном (<1 недели) использовании происходит уменьшение бессимптомной бактериурии (более 105 КОЕ/мл), что может привести к достоверному снижению расходов на оказание медицинской помощи на 3–35% [33]. Эти исследования были относительно небольшими, в них не изучали развитие симптомных ИМП, поэтому катетеры со сплавами серебра еще не внедрили в общую практику и в настоящее время их использование в качестве метода выбора не рекомендовано. Применение катетеров, импрегнированных антибиотиками, может также привести к уменьшению случаев бессимптомной бактериурии при краткосрочной катетеризации, но убедительных доказательств эффективности их применения пока недостаточно [33]. Катетеры кондомного типа являются еще одной альтернативной системой сбора мочи для мужчин без задержки мочи. В небольшом рандомизированном исследовании эффективности использования кондомных катетеров обнаружили снижение частоты развития бактериурии, симптомных ИМП или летального исхода и повышение комфорта пациентов по сравнению с использованием постоянных катетеров, особенно у мужчин без деменции [34]. Следовательно, использование кондомных катетеров может быть одним из методов снижения частоты развития КАИМП у мужчин без задержки мочи. Подобные альтернативные методы также были разработаны для женщин, но они недостаточно изучены и редко используются [35].

В некоторых исследованиях изучали методы снижения частоты нецелесообразного использования катетеров Фолея, хотя ни разу такие исследования не проводили с участием пациентов только с инсультом. В одном учреждении в отделении неотложной помощи проводили обучающие занятия среди врачей и среднего медицинского персонала, включающие индивидуальное обучение и ознакомление с перечнем показаний в прилагаемой к каждому комплекту катетера Фолея инструкции. В результате произошло повышение частоты целесообразного использования катетера и общее снижение частоты использования катетеров Фолея в условиях стационара [36]. В другом исследовании использовали преимущества компьютерного контроля назначенного лечения, оповещающего врачей, когда их пациенты с установ-ленными катетерами Фолея поступили в отделение неотложной помощи, вынуждая принимать решение о продолжении или прекращении катетеризации. Также был внедрен протокол для среднего медперсонала, согласно которому, катетер у пациентов без показаний удаляли без предписаний врача. Согласно результатам этого исследования, произошло снижение частоты использования катетера Фолея на 65% и снижение частоты развития КАИМП на 81% [37].

В других исследованиях с использованием протокола удаления катетера по инициативе среднего медицинского персонала были получены аналогичные результаты [38]. Все эти исследования были проведены до и после вмешательства без рандомизации, поэтому сохраняется вероятность, что изменения в связи с изучаемыми мероприятиями были не полными.

Возможные неблагоприятные последствия снижения частоты использования катетера Фолея

Поскольку у пациентов с инсультом риск развития и последствия ИМП отличны от аналогичных показателей пациентов с другими заболеваниями, существуют препятствия и определенные последствия снижения частоты использования катетеров Фолея. Вполне возможно, что без катетеризации дисфункция мочевого пузыря, особенно задержка мочи, сама по себе приводит к повышению риска развития ИМП [24]. Недержание мочи также несет свои собственные риски, если не используется катетеризация мочевого пузыря. Так, в одном исследовании были приведены данные о поражении кожных покровов (дерматите, связанном с недержанием мочи) у 30% пациентов с недержанием мочи [39].

Заключение

ИМП являются частым осложнением, развивающимся во время госпитализации, но у пациентов с инсультом основные механизмы и последствия ИМП отличаются от таковых у пациентов других групп. У пациентов с инсультом не только выше риск развития ИМП по сравнению с другими пациентами в стационаре, но и более неблагоприятные последствия ИПМ. При наличии тех же факторов риска на фоне инсульта более вероятно повышение риска неблагоприятного исхода при снижении частоты использования катетера Фолея. С учетом этих различий пациентов с инсультом и с другими неврологическими расстройствами следует рассматривать в качестве отдельной группы при определении показателей адекватной оценки качества лечения вплоть до появления окончательных доказательств. Возможно, Centers for Medicare and Medicaid Services следует пересмотреть вопрос компенсации расходов при лечении КАИМП у неврологических больных. Снижение частоты развития ИМП после инсульта может улучшить исходы, снизить продолжительность пребывания в стационаре, а также снизить расходы на оказание медицинской помощи. Изменение типов используемых катетеров или применение антибиотиков с профилактической целью может привести к снижению частоты развития ИМП. Но самым эффективным мероприятием, которое потенциально окажет наибольшее влияние, является отказ от нецелесообразного использования катетеров Фолея у пациентов с инсультом. Этот процесс потребует сотрудничества со стороны врачей, медсестер и руководителей медицинских учреждений для разработки системы, которая позволит снизить частоту нецелесообразного использования катетеров, а также сведет к минимуму риск при удалении катетера и бремя ухода. Такая простая мера может потенциально повлиять на снижение частоты развития ИМП, уменьшить срок до начала активизации пациентов, улучшить их комфорт, уменьшить продолжительность пребывания в стационаре, расходы на стационарное лечение, а также улучшить исходы инсульта в целом. Дальнейшие исследования в этой области должны включать усилия, направленные на выявление эффективного подхода к минимизации использования катетера у пациентов с инсультом. В связи с возможным развитием осложнений, для обеспечения эффективности и безопасности лечения необходимо снизить частоту использования катетеров у этих пациентов, тщательно и скрупулезно изучать протоколы их ведения. В центре внимания будущих исследований должны быть методы прогнозирования, выявления и лечения дисфункции мочевого пузыря на фоне инсульта, способствующего развитию инфекционных осложнений.

Клиницисты, оказывающие помощь пациентам с инсультом, должны свести к минимуму использование катетеров у всех пациентов, но особенно у пациентов группы высокого риска, проводя катетеризацию только при наличии четких показаний. Пациентам с инсультом катетеры нужно устанавливать только в случае необходимости строгого контроля водной нагрузки, при сопутствующей патологии или при острой обструкции мочевыводящих путей. Других пациентов с инсультом нужно лечить без выполнения катетеризации с тщательным контролем дисфункции мочевого пузыря, используя при необходимости другие методы дренирования мочевого пузыря, такие как временная катетеризация, наряду с тщательным контролем состояния кожи на предмет повреждения кожных покровов при недержании мочи.